Ошмянская центральная районная больница

Навыками эффективного общения с пациентами поделился выпускник Высшей школы онкологии Фонда  профилактики рака, врач-онколог НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова (Санкт-Петербург) Максим Котов на лекции,  прошедшей в РНПЦ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова.

Калгари-Кембриджская модель медицинской  консультации

Руководство разработано специалистами медицинского факультета Кембриджского университета и университета канадского города Калгари. Впервые опубликовано в 1996 году. 

В данной модели выделяется пять последовательно сменяющих друг друга этапов. На каждом этапе есть задачи, которые необходимо решить, используя определенные навыки. Также присутствуют два непрерывных процесса, идущих от начала до конца консультации. Начало приема →  сбор информации → структурирование консультации → выстраивание отношений → осмотр  → разъяснение и планирование → завершение приема.

Основная задача врача в начале консультации — выявить истинную проблему, с которой обратился пациент.

Для достижения максимальной эффективности в профессиональной деятельности каждый врач должен хорошо знать закономерности и особенности процесса общения, а также причины возникновения барьеров при межличностном взаимодействии.

Навыки общения с пациентами необходимо изучать и преподавать наряду с клиническими дисциплинами. 

Принципы обучения навыкам общения с пациентами заключаются в обучении конкретным знаниям, меняющим поведение ученика. Методы экспериментального поведения: наблюдение, обратная связь от тренера, репетиции. Обучение основано на конкретных проблемах ученика. Сопровождается развитием таких качеств, как сострадание, внимательность, честность.

Навыки общения с пациентами = эффективная консультация. Позволяет получить более точную и клинически значимую информацию от пациента. Улучшает понимание и запоминание им информации. Повышает удовлетворенность пациента и врача, доверие между ними, приверженность к лечению. Выступает в качестве профилактики жалоб и судебных исков. 

Типы коммуникативных навыков. Содержательные: информация, которую врачи сообщают пациентам, и получают от них содержание вопросов (о чем спрашивают). Технические: вербальные и невербальные навыки сообщения и сбора информации, построение доверительных отношений и структурирования консультации (как спрашивают). Навыки восприятия и принятия решений: чувства и мысли относительно пациента и его болезни (о чем думают, когда спрашивают). 

Проблемы в начале консультации. Ряд исследований показал, что при первичном обращении к врачам общей практики 54 % жалоб пациентов не выявлены, в 45% случаях не найдена основная цель обращения. В 50 % случаев врачи не признавали основной проблемы пациента. Врачи общей практики перебивали пришедших на прием в среднем спустя 18 секунд после заданного вопроса, что стало причиной большого количества невыявленных проблем. 

Подготовка к консультации. Обеспечьте уровень личного комфорта — утолите чувство голода или жажды, проветрите помещение. Подготовьте необходимые для консультации материалы — амбулаторную карту, медицинские изображения. Закончите все приготовления перед приветствием пациента.

Установление первичного контакта. Приветствие пациента, представление себя, определение своей роли (врач/ординатор/социальный работник), обращение (Как к вам можно обращаться?), проявление уважения и интереса, забота о физическом комфорте пришедшего на прием. 

Проблемы при сборе информации. При анализе двух тысяч врачебных консультаций выяснилось, что большинство врачей придерживаются закрытого стиля общения и не одобряют, когда пациент высказывает свои мысли. До обучения навыкам общения врачи смогли выяснить только 60 % всех жалоб и проблем пациентов. Они подавали вербальные и невербальные сигналы, однако доктора реагировали на них только в 21 % случаев.

Задачи при сборе информации. Получение полной и точной информации (биомедицинский аспект, взгляд пациента, контекстная информация), выстраивание доверительных отношений, структурирование (для эффективного сбора информации).

Традиционная  медицинская  консультация 

Схема. Жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, семейный анамнез, аллергия и лекарственная непереносимость, осмотр по органам и системам, диагноз. 

Преимущества. Научный подход; четкая структура, предотвращающая пропуск важной информации и унифицированная для любых заболеваний; точный и универсальный способ регистрации информации в медицинской  документации. 

Недостатки. Уделяется внимание отдельным симптомам и признакам заболевания, а не проблемам конкретного пациента. Сосредоточенность на том, что можно количественно измерить (частота пульса, частота дыхательных движений, уровень гемоглобина). Чувства, мысли пациента являются субъективными, а значит не заслуживают внимания. Использование закрытых вопросов. 

Техника вопросов 

На закрытый вопрос дается короткий односложный ответ «да» или «нет». Открытый направлен на введение в область опроса без цели фокусирования ответа респондента; направляет пациента в конкретную область, оставляя свободу для ответа. 

Конус (воронка) от открытого к закрытому. Общее правило задавания вопросов: вначале открытые, затем направленные открытые, к концу — закрытые. 

Преимущества открытых вопросов. Предлагают пациенту рассказать историю более полно. Предотвращают упущение важных моментов. Дают время врачу подумать над клинической ситуацией, пока пациент рассказывает. Способствуют более эффективному диагностическому мышлению, вовлечению пациента (а не доминирование врача). 

Перефразирование. Передача своими словами смысла и чувств, заключенных в сообщении пациента. Самое главное — не интерпретировать его с позиции врача. Одновременно позволяет упростить, обобщить и уточнить. 

Разделение мысли с пациентом. Позволяет пациенту понять суть намерений врача, повышает доверие, облегчает понимание, способствует свободному рассказу. (Доктор: «Иногда такие боли в груди могут быть вызваны стрессом, и мне интересно, имеет ли это отношение к вам?») 

Обобщение 

При помощи открытых вопросов и активного слушания выясняются жалобы пациента («Таким образом, вас беспокоят усталость, головные боли и одышка»).

Польза для пациента. Демонстрирует, что его слушали; позволяет проверить понимание ситуации врачом; дает возможность подтвердить или опровергнуть интерпретацию врача. Предлагает пациенту двигаться дальше.

Польза для врача. Наиболее точный сбор информации и наилучшее ее запоминание; возможность уточнить и проверить полученные сведения, поделиться мыслями с пациентом; создание доверительных отношений.

Объем информации

На 20 % консультаций врачей общей практики не обсуждалось назначение лекарств, на 30 % врач не упоминал название и назначение лекарств, на 80 % не обсуждалась дозировка, на 90 % — продолжительность курса лечения. При выписывании новых лекарственных средств инструкции обсуждались в 75,9 %, побочные эффекты и непредвиденные реакции — редко, причины для повторной консультации — в 35,4 % случаев, проблемы комплаенса — в 5 %. 

Поведение врача при окончании консультации. По результатам  исследований 75 % специалистов уточняют дальнейший план действий пациента, 56 % ориентируют его на следующие шаги, 53 % разъясняют информацию  о болезни и лечении, 34 % проверяют, как их поняли, 25 % интересуются,  есть ли еще вопросы.