Ошмянская центральная районная больница

C метаболическим синдромом (МС) в повседневной практике сталкиваются врачи разных специальностей. Он характеризуется комплексом нарушений, среди которых ожирение, гипергликемия, дислипидемия и артериальная гипертензия.

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников

Актуальность МС обусловлена несколькими причинами. Во-первых, наличие МС значительно повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), болезней почек, сахарного диабета (СД) 2-го типа. У больных с МС риск возникновения ССЗ в течение ближайших 5–10 лет возрастает в 2 раза. Более того, МС ассоциируется с пятикратным увеличением риска возникновения сахарного диабета. При МС чаще выявляются микроальбуминурия, снижение гломерулярной фильтрации, повышение жесткости сосудов, гипертрофия левого желудочка, диастолическая дисфункция, утолщение стенки сонной артерии. Финские ученые выяснили, что из 13 основных факторов риска ишемической болезни сердца на долю МС приходится 18 %. Для МС характерна высокая распространенность в общей популяции (14–24 %). В возрастной группе 20–49 лет МС чаще встречается у мужчин, после 50-ти его распространенность одинакова среди мужчин и женщин. В последнее время наблюдается устойчивый рост частоты МС у подростков и молодых людей. Еще одна причина актуальности МС в клинической практике — обратимость данного состояния. 

Среди различных определений МС наиболее часто используются предложенные Международной диабетической федерацией (см. рис. 1) и Национальной образовательной программой по холестерину (см. рис. 2).

Все компоненты, относящиеся к понятию МС, являются факторами риска ССЗ. Метаболические изменения могут возникать задолго до развития заболеваний. Больные АГ в сочетании с МС имеют высокий и очень высокий риск ССЗ.

Подходы к лечению МС

Основная цель терапии — максимальное снижение риска развития ССЗ, почечных заболеваний, СД 2-го типа и их осложнений. Лечение пациентов с МС должно носить комплексный характер, включая меры воздействия на АГ, дислипидемию, абдоминальное ожирение.

При лечении АГ у больных с МС целевым является уровень АД менее 140/90 мм рт. ст. Препараты выбора — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), антагонисты рецепторов АТ2 (АРА) и антагонисты кальция (АК). Они оказывают благоприятный органопротективный эффект. АРА и иАПФ  эффективны при гипертрофии левого желудочка, микроальбуминурии, протеинурии, способствуют сохранению почечной функции.

Дислипидемия при МС характеризуется повышением уровня ТГ и снижением уровня ХС ЛПВП. Пациентам должна быть назначена гиполипидемическая терапия. Современный арсенал средств включает статины, фибраты, секвестранты желчных кислот, селективные ингибиторы всасывания холестерина, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты.

Наилучшей доказательной базой в отношении гиполипидемического эффекта обладают препараты группы статинов. Статины не только снижают уровень липидов крови, но и оказывают благоприятное влияние на сердечно-сосудистый риск.

До 80 % больных СД 2-го типа страдают ожирением. ССЗ у лиц с ожирением начинают развиваться, как правило, в молодом возрасте.  Выраженность сердечно-сосудистой патологии нарастает с увеличением индекса массы тела. В лечении используется дието- и фармакотерапия, физическая активность, хирургические методы.

Рекомендации по модификации образа жизни обязательно должны получать все пациенты с МС, в т. ч. те, кому назначена медикаментозная терапия. Они включают:

• уменьшение потребления поваренной соли,

• снижение в рационе жиров животного происхождения, 

• отказ от курения, 

• уменьшение потребления алкоголя, 

• увеличение физической активности, 

• снижение избыточной массы тела.

Модификация образа жизни. Это главная составляющая всех современных лечебных технологий при МС, как при наличии СД 2-го типа, так и без лабораторных проявлений нарушений углеводного обмена (нарушения гликемии натощак, толерантности к глюкозе). При разработке рекомендаций учитывается уровень индивидуальной подготовки, психологические особенности и т. д.

Физическая активность. Предполагает ежедневные нагрузки умеренной интенсивности (ходьба, езда на велосипеде и пр.) продолжительностью минимум 45–60 минут.

Оптимизация питания. Результаты Шведского проекта по оценке нарушений антиоксидантного статуса у мужчин с СД 2-го типа подтверждают:  в рационе людей с МС и СД должно присутствовать адекватное количество антиоксидантов натурального происхождения. Они играют важную роль в минимизации темпов прогрессирования клинических проявлений инсулинорезистентности и атеросклеротического процесса. Исследования велись на протяжении 27 лет. Низкие концентрации сывороточного бета-каротина и альфа-токоферола и их недостаток в рационе являются независимыми прогностическими маркерами риска развития СД. 

Основной принцип рационального питания — умеренно редуцированный калораж. Диетический режим ориентирован на постепенное снижение веса (не более 3 кг в месяц). Основное количество калорий поступает в первой половине дня (50 % суточной нормы).  Сложные углеводы (каши, макаронные изделия из твердых сортов пшеницы, хлеб грубого помола) — основа здорового питания. К минимуму сводятся животные жиры, важен контроль за «скрытыми» жирами. В день следует съедать 400–500 г свежих овощей и фруктов (при отсутствии противопоказаний).  Оптимальное количество клетчатки в рационе не менее 15 г в сутки.

Клинические случаи

Пациент, 50 лет. Умеренное ожирение: вес 105 кг, рост 185 см (ИМТ 30 кг/м2). Курит, низкий уровень физической активности. Наследственность: отец страдал АГ, умер в 58 лет от острого инфаркта миокарда.

Во время визита к врачу по поводу бессонницы у пациента  зафиксировано АД 160/100 мм рт. ст. При осмотре: состояние удовлетворительное; кожные покровы обычной окраски, чистые; периферические лимфоузлы не увеличены; отеков нет. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет; ЧДВ 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона на аорте.

Лабораторные тесты: в общем анализе крови и мочи патологических изменений не выявлено. В биохимическом анализе крови — гиперлипидемия 2а (общий холестерин — 7,8 ммоль/л, ХС ЛПНП – 5,9 ммоль/л, ЛПВП — 1,2 ммоль/л, триглицериды – 1,5 ммоль/л). Гликемия натощак — 7,5 ммоль/л, после сахарной нагрузки через 2 часа — 10,7 ммоль/л, гликированный гемоглобин – 

9,5 %.

Электрокардиография: ритм синусовый, правильный, ЧСС 66 уд/мин. Интервал PR = 0,16 c, положение оси QRS = +70о. Реполяризация в норме.

УЗИ сердца: ФВ 75 %. Сократимость миокарда: нормокинез. Неудовлетворительное акустическое окно. Эхопризнаки незначительной гипертрофии миокарда ЛЖ, диастолической дисфункции миокарда ЛЖ по 1-му типу. Регургитация на МК и ТК 1-й ст. 

УЗИ почек: почки равновеликие, контуры ровные, паренхима сохранена по толщине, однородной ультраструктуры. ЧЛС: отражение от почечного синуса усилено. Уростаза нет.

Профиль АД: 140/90, 150/100, 160/100, 170/110, 150/95.

Диагноз: АГ2 риск 4, Н0; гиперлипидемия 2а; сахарный диабет 2-го типа; ожирение 2-й ст. 

Даны рекомендации по изменению образа жизни: соблюдение низкокалорийной диеты, снижение массы тела, регулярные физические упражнения (ежедневные прогулки не менее часа); ограничить потребление поваренной соли, бросить курить. Регулярные обследования каждые 3 месяца (измерение АД, уровня глюкозы в крови и холестерина).

Назначен блокатор рецепторов ангиотензина 2 (БРА) лозартан (сентор) 100 мг 1 раз в сут., статины (липримар) 20 мг/сут., сахароснижающие препараты (метформин) 850 мг по 1 таб. 2 раза в сут.

Спустя 4 месяца после лечения АД на протяжении дня  140/85 мм рт. ст. Уменьшена доза сентора (50 мг 1 раз в сут.). Вес снизился на 14 кг. Пациент занимается плаванием; самочувствие хорошее, нормализовались показатели липидограммы, уровень глюкозы в норме.

Пациент, 53 года. Диагноз: АГ2 риск 4, Н1; сахарный диабет 2-го типа, инсулиннезависимый; гиперхолестеринемия; гипертриглицеридемия; нарушение жирового обмена 2-й ст. Наблюдался  у  врача-терапевта и эндокринолога. 

Анамнез: страдает АГ на протяжении 5 лет. Сахарный диабет диагностирован в 2014 году. 

Лекарственные препараты принимает нерегулярно. Вредные привычки: курит на протяжении 20 лет, алкоголем не злоупотребляет. Наследственность отягощена: отец перенес инфаркт миокарда в возрасте 52 лет.

Результаты обследований: сахар в крови — 6,4 ммоль/л. Биохимический анализ крови: мочевина 4,9 ммоль/л,  креатинин 88 мкмоль/л, холестерин общий 7,0 ммоль/л, ЛПВП 0,92 ммоль/л,  ЛПНП 4,2 ммоль/л, триглицериды 3,2 ммоль/л, билирубин общий 18,5 мкмоль/л, щелочная фосфотаза 212 Ед/л, АсАТ 25 Ед/л,  АлАТ 36 Ед/л, кальций 2,25 ммоль/л, калий 4,6 ммоль/л. 

ЭКГ: гипертрофия ЛЖ. Эхокардиография: эхо-признаки атеросклеротического поражения аорты. Гипертрофия миокарда ЛЖ (масса миокарда ЛЖ 197 г). Диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ.  ФВ 60 %.

Профиль АД: 140/90, 155/90, 145/85, 170/100, 160/95.

Назначения: гипокалорийная диета с ограничением жиров животного происхождения, поваренной соли, легкоусвояемых углеводов; увеличение физической активности (ходьба быстрым шагом, плавание 3 раза в неделю); отказ от курения. Медикаментозное лечение: ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (периндоприл) 10 мг в день, антагонист кальция (амлодипин) 5 мг в день,  статины  (розувастатин) 10 мг в день вечером, сахароснижающие  препараты  (метформин) 850 мг по 1 таб. 2 раза в день.  

Спустя 3 месяца у пациента нормализовались АД и показатели липидограммы, улучшилось общее самочувствие, снизилась масса тела.

Юлия Рожко, заведующая отделением профилактики ГрЦГП.

Источник: МедВестник