Ошмянская центральная районная больница

Александр Бизунков,
ассистент кафедры
оториноларингологии ВГМУ,
кандидат мед. наук

Будущее медицины за предупреждением болезней

Об этом мечтали лучшие умы человечества, посвятившие себя врачеванию. Классическую фразу Н. И. Пирогова на эту тему можно даже не цитировать, потому что она всем известна. Ту же мысль ярко выразил один из немецких хирургов-классиков Дитрих Куленкампф: хорошо сделать операцию — это все-таки дело техники, обойтись же без операции — это искусная работа утонченной мысли. Под утонченной мыслью он понимал назначение лечения, которое бы исключило необходимость оперативного вмешательства. Но еще более ценна стратегия, которая могла бы привести к предупреждению самого заболевания.

Риск сердечно-сосудистых заболеваний можно существенно снизить, занимаясь, например, физическими упражнениями, но в плане влияния на риск онкопатологии возможности физкультуры ограниченны. Почти единственный фактор, на который мы можем хоть как-то влиять, — пища. Эксперты утверждают: если бы люди стали питаться правильно (но как это сделать?), то количество хронических заболеваний сократилось бы на 80 % (K. Jensen с соавт., 2014). В последние годы интерес к питанию возрастает, хотя нутрициология по-прежнему остается «гадким утенком» и в практической медицине, и в системе медицинского образования. Интерес обусловлен несколькими причинами. Во-первых, несмотря на ошеломляющие успехи медицины, лучшим лекарством, как и тысячу лет назад, нам предлагают считать здоровый образ жизни, а он без разумного питания немыслим. Как раз об отсутствии разумности красноречиво свидетельствует неуклонный рост числа людей, страдающих ожирением. Во-вторых, чем дальше развивается пищевая индустрия, тем меньше человек понимает, что он ест, и тем острее становится его желание это все-таки выяснить. В-третьих, оказалось, что отдельные вещества, содержащиеся в пище (нутриенты), могут использоваться для предупреждения таких серьезных заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, злокачественные опухоли, болезнь Альцгеймера и другие, наравне с классическими лекарственными препаратами. С другой стороны, нельзя не отметить, что проблема питания и здоровья в последние годы фактически отдана на откуп различным парамедикам, целителям и прочим шарлатанам от медицины. И это девальвирует ее реальную научную значимость, а также вводит в глубокое заблуждение многих врачей, не говоря уже о пациентах.

В отличие от теоретиков восточной медицины, которые правильное питание всегда считали первым средством воздействия на баланс жизненных энергий, утверждая, например, что лечиться иглоукалыванием без нормализации пищевого поведения и самого рациона просто бессмысленно, западная философия тему питания глубоко не копала. Можно вспомнить разве что немецкого мыслителя Рудольфа Штейнера (к числу последователей которого я себя никоим образом не отношу). Надо различать, говорил он, две вещи. Есть еда — процесс ежедневного потребления продуктов, и есть пищеварение — процесс преобразования жизненной силы, сокрытой в этих продуктах, в жизненную силу того, кто эти продукты потребляет. Так вот если этого преобразования нет, то такое питание — прямой путь к болезням и преждевременной смерти. Далеко не всякая еда обладает той самой жизненной силой, которая поддерживает человека, особенно в период жизни, когда в его существовании уже нет биологического смысла, потому что он потерял способность к размножению.

Хочу отметить, что слова «жизненная сила» в данном контексте — метафора, лишенная какого-либо мистического смысла. Что такое жизненная сила, легко понять, если сравнить вкус помидоров, выращенных в своей теплице, со вкусом «золотых яблок», полученных в январе методом гидропоники в эффективно работающем тепличном хозяйстве, использующем инновационные технологии производства. Также можно сравнить куриные яйца, полученные на личном подворье и на современной птицефабрике. В США функционирует организация American Grass-Fed Association, и фермеры, которые в ней состоят, берут на себя обязательства кормить своих бычков только травой и естественными кормами. А что делают остальные? Они рассматривают своих животных не как природные объекты, а как биохимические лаборатории, нацеленные на интенсивный синтез миоглобина и прочих белковых субстанций, которые в просторечии называются говядиной. Понятно, что мясо, сертифицированное ассоциацией, в четыре раза дороже, но зато есть с чем сравнить. Альтернативный продукт дешев, но уже фактически не имеет биологической природы, так как больше похож на результат химического синтеза. Так вот разница в цене этих двух видов говядины и есть материальное выражение такого, казалось бы, сугубо виртуального понятия, как жизненная сила.

За употребление «цивилизованной» пищи приходится платить здоровьем. Например, если японцы, живущие в Америке, придерживаются традиционной кухни (много риса, рыбы и овощей и совсем немного технологически обработанного мяса и животных жиров), то болеют раком толстого кишечника значительно реже, чем жители США. Если же они предпочитают американский тип питания, то заболеваемость становится такой же высокой, как и среди американцев. Известно, что рак предстательной железы у китайцев встречается значительно реже, чем у жителей США. Но стоит им прожить в США несколько лет, перейдя на американский стиль жизни, как частота рака простаты многократно возрастает и становится равной показателю, характерному для тех, кто живет в Америке с рождения. Безусловно, такая динамика имеет целый ряд причин, но изменение питания, совершенно очевидно, играет далеко не последнюю роль.

Летом 2015 года телекомпания NBC сообщила, ссылаясь на исследования медицинской школы в Гарварде, что среднестатистическая американская еда способна существенно ускорить смерть пациента, получившего даже хороший результат комбинированного лечения рака предстательной железы. Было обследовано 926 мужчин, участвовавших в масштабном проекте Physician’s Health Study, начавшемся еще в 1982 году, у которых возник, но был успешно пролечен рак простаты. Все, что съедалось ими за пять лет после постановки диагноза, тщательно регистрировалось и анализировалось. Изучался простой вопрос: сколько проживут обследуемые после озвучивания диагноза. Оказалось, что это во многом зависит от того, чем они питаются. Чем больше было потреблено технологически обработанного красного мяса, продуктов из рафинированного зерна, картофеля и цельного молока, тем меньше оказалась продолжительность жизни. В целом риск умереть в течение 10 лет после постановки диагноза (даже при успешном лечении) почти в 3 раза выше у тех, кто питается в рамках так называемой западной диеты, основанной на избытке вышеперечисленных продуктов (M. Yang с соавт. 2015).

Эскимосский эксперимент

Идея зависимости болезней человека от характера питания не нова. Еще Гиппократ мечтал о том, чтобы еда была лекарством. Правда, в наше время получается наоборот: судя по постоянно растущему числу аптек, скоро лекарство станет нашей пищей. Приведу в качестве примера эксперимент, поставленный самой жизнью. Он как нельзя лучше убеждает в том, что прежде, чем что-то съесть, надо хорошенько подумать.

На северном побережье Канады веками жили колонии эскимосов, питались без излишеств: скудной тундровой растительностью, рыбой, мясом тюленей и олениной. Продукты консервировали засолкой, сушкой и квашением. Так продолжалось до 1950-х годов, когда американцы, осваивая Арктику, стали устанавливать на северных территориях станции слежения за советскими военными объектами и создавать поселения для обслуживающего персонала. Приход цивилизации круто поменял жизнь эскимосов. Им пришлось привыкнуть не только к новой технике, но и к новой пище. Они забросили традиционную кухню, посчитав ее пережитком прошлого, и перешли на технологически модифицированные продукты в привлекательной упаковке. Одним словом, захотели жить «как люди», и их диета перестала отличаться от рациона обычного американца.

Проблемы начались 10 лет спустя. Уже в начале 1960-х количество больных сахарным диабетом среди них возросло в 4 раза. До 1955 года никому из аборигенов побережья не удаляли желчный пузырь, а в 1965-м число холецистэктомий уже не отличалось от показателей в других регионах США. За десять лет количество больных инфарктом миокарда увеличилось в 3 раза. С 1958-го у большинства подростков этого племени на лице появилась угревая сыпь, которая прежде вообще не встречалась. Разрушение зубов приняло характер эпидемии, повергнув в шок местных аксакалов, тем более что до 1950 года эскимосы вообще не знали, что такое зубной врач. Стала проблемой гипертоническая болезнь.

Питание и рак:что думают эксперты

Врачебное сообщество интересовалось этой темой всегда, правда, интерес был достаточно вялым. Только с начала 1990-х годов он возрос, о чем свидетельствует устойчивый ежегодный прирост числа соответствующих публикаций. Спустя полтора десятка лет непрерывных дискуссий на страницах ведущих медицинских изданий мира по этому вопросу появились первые официальные рекомендации. Согласно фундаментальному докладу «Еда, питание и физическая активность: перспективы будущего», разработанному Всемирным фондом исследований рака в соавторстве с Американским институтом исследований рака в 2007 году, убедительную доказательную базу (с точки зрения возможности предупреждения рака) имеют 8 рекомендаций, связанных с питанием. Надо сказать, что за прошедшие годы никто ничего существенного в этот перечень не добавил.

1. Ежедневная физическая активность, которая должна быть эквивалентна хождению пешком минимум 30 минут в день, оптимально — 60 минут.

2. Ограничение в рационе (лучше отказаться полностью) количества высококалорийных продуктов, сахаросодержащих напитков, фастфуда.

3. Стремление быть настолько худым, насколько это возможно. Не следует считать такой совет рекламой анорексии. Хотя надо сказать откровенно: у пациентов, склонных к этой патологии, риск рака значительно ниже, чем даже у людей, обладающих идеальным весом. Ключевой показатель, к которому следует стремиться, — индекс массы тела, который человек имел в 21 год (дана и среднестатистическая нижняя граница нормы для этого возраста — 22,9 кг/м2). Полагают, что чем больше прибавка к этому показателю, тем выше риск рака. Разумеется, связанного с ожирением, а точнее с метаболическим синдромом (как говорят англичане, obesity-associated cancer). Избыточный вес, конечно, не единственный фактор, инициирующий канцерогенез. В онкодиспансерах хватает пациентов и с обычным весом. Тем не менее сегодня в мировой научной литературе существует устойчивое словосочетание «рак, обусловленный ожирением». Появилось оно относительно недавно, хотя первые намеки на ожирение как фактор, стимулирующий появление злокачественных неоплазий, возникли еще в начале 1950-х (S. Waxler с соавт., 1953). По мнению специалистов, 11 видов рака следует считать в той или иной мере связанными с ожирением. К ним относят рак молочной железы, возникший после менопаузы, рак пищевода (аденокарцинома, тогда как плоскоклеточный с ожирением не связан), рак кардиального отдела желудка (составляет до 10 % всех случаев рака желудка), рак почки, рак желчного пузыря, рак печени, рак предстательной железы (относят наиболее агрессивные формы — местно-распространенный и метастатический), рак поджелудочной железы, колоректальный рак, рак эндометрия, рак яичников.

4. Необходимость употребления в день примерно 400 г овощей и фруктов (желательно из списка растений с низким содержанием крахмала). На сайте Американской диабетической ассоциации в списке таких растений 42 пункта. В первую очередь придерживаться этой рекомендации должны те, у кого в рационе преобладает мясо. Например, увеличение доли овощей и фруктов в рационе женщин-инуитов, живущих в Гренландии и в основном употребляющих в пищу мясо, приводит к значительно большему снижению риска РМЖ, чем такое же увеличение потребления растительной пищи женщинами, скажем, Центральной Европы (M. Wielsøe с соавт., 2016). Что касается крахмала, то наиболее показательна ситуация в Японии. Несмотря на то что местная традиционная диета, характеризующаяся повышенным содержанием морской рыбы, сои, водорослей и других морепродуктов, считается соответствующей принципам здорового питания и минимизирующей канцерогенез, частота рака желудка у японцев одна из наиболее высоких мире. Большинство исследователей причиной этого парадокса считает избыток риса в национальной кухне (эта крупа лидирует по содержанию крахмала). Очевидно, проблема высокого потребления крахмала касается и жителей стран, в рационе которых присутствует много картофеля.

5. Ограничение алкоголя. Разрешенный максимум — два дринка в день для мужчин и один для женщин (в среднем 15 г этилового спирта).

6. Требование удовлетворять пищевые потребности исключительно путем использования комбинаций продуктов питания (исключив все пищевые добавки).

7. Уменьшение потребления соли до 6 г в день (с учетом соли, имеющейся в продуктах). Последняя рекомендация ВОЗ снизила эту цифру до 5 г, притом что среднестатистический житель мегаполиса съедает в день 9–12 г соли. Следует исключить всевозможные соления, маринады, избегать употребления в пищу круп, а также продуктов, полученных из зерна или бобовых культур с признаками плесени.

8. Сокращение употребления красного мяса (баранины, говядины, свинины и телятины), отличающегося высоким содержанием миоглобина. Максимальное количество — 500 г в неделю (до 70 г в день). Причем речь идет только о натуральном мясе, поскольку продукты, полученные в результате его промышленной переработки, рекомендуется исключить полностью. Откуда взялся страх перед красным мясом и как именно оно индуцирует канцерогенез? Ответ пока убедителен только в отношении колоректального рака: считают, что во всем виноваты гем и железосодержащие пигменты, которые не всасываются в просвете кишечника и, накапливаясь в толстой кишке, активируют пролиферацию кишечного эпителия, что в совокупности с изменением микрофлоры ведет к снижению способности эпителия избавляться от мутировавших клеток (H. Balder с соавт., 2006; N. Ijssennager с соавт., 2013). Наиболее опасным канцерогеном мясо становится при жарке или приготовлении на открытом огне.

Неужели мясо действительно так опасно с точки зрения канцерогенеза, ведь есть регионы, где люди в основном питаются мясом? Например, аборигены, проживающие на субарктических территориях, преимущественно питаются мясом, поскольку растительную пищу в Приполярье получить очень сложно. Однако надо учесть, что там вряд ли кто догадается готовить мясо на открытом огне или жарить. Мясо, обработанное разными способами, едят в сыром виде. То же касается рыбы. Тем не менее в странах Арктического совета принимаются специальные программы, направленные на борьбу с онкопатологией среди коренных жителей, что говорит об актуальности проблемы. Например, частота колоректального рака у аборигенов в сравнении с пришлыми жителями существенно выше, что связано в том числе с пищевыми предпочтениями этих народов.

В феврале 2017 года появилось исследование, выполненное сотрудниками Гарвардской медицинской школы, которое ставило целью определить, а есть ли польза от следования этим рекомендациям, тем более что полного их физиологического обоснования до сих пор не имеется. В частности, хотели определить изменения в маркерах воспаления, уровня инсулина и чувствительности тканей к нему в зависимости от степени приверженности этим рекомендациям. В исследовании участвовали почти 20 000 человек. Как говорил Д. И. Менделеев, наука начинается там, где начинается измерение. В чем в чем, а в умении измерить что бы то ни было американцам нет равных. Помню статью в серьезном педиатрическом журнале, где с применением доказательных методик изучалась взаимосвязь между типом музыки, которую слушают подростки, и количеством интимных связей, в которые они вступают до наступления совершеннолетия. Поэтому нисколько не сомневаюсь в том, что авторам исследования удалось без особого труда измерить уровень соблюдения предложенных пищевых ограничений.

Оказалось, реально работают только три первые рекомендации, остальные на изучаемые параметры существенного влияния не оказали. Следование работающим рекомендациям снижает у испытуемых обоего пола маркеры воспаления, уровень инсулина и инсулинорезистентность почти в 2 раза (у женщин еще и количество эстрогенов) (F. Tabung с соавт., 2017).

(Продолжение следует)

Источник: Медицинский вестник