Ошмянская центральная районная больница

Цереброваскулярные болезни (ЦВБ) остаются в числе наиболее значимых медикосоциальных проблем современности и оказывают существенное влияние на общие показатели здоровья и продолжительность жизни населения. В Республике Беларусь инфаркт мозга является одной из основных причин смертности и инвалидизации населения, имеет тенденцию к "омоложению" и возрастанию частоты среди лиц трудоспособного возраста. 

Основной мерой по снижению заболеваемости и смертности инфаркта мозга является организация первичной и вторичной его профилактики, основанной на выявлении прогностических факторов риска  и их оценке. Это обеспечивает составление индивидуальных программ профилактики, включающих терапевтические мероприятия и коррекцию образа жизни (отказ от вредных привычек, рациональное питание, оптимальный двигательный режим, нормализация веса и т.д.).

Факторы риска ИМ:

1. Модифицируемые факторы риска  - это заболевания, патологические состояния и патологические воздействия, которые поддаются полному устранению или существенному снижению их влияния в результате терапевтических мероприятий, выполнения медицинских рекомендаций и коррекции образа жизни. К ним относятся артериальная гипертензия; курение; употребление алкоголя; сахарный диабет; фибрилляция предсердий; дислипидемия; заболевания сердца, связанные с повышенным риском инфаркта мозга (заболевания клапанов сердца, нестабильная стенокардия, стенокардия при ИБС, острый период инфаркта миокарда); асимптомный стеноз брахиоцефальных артерий; серповидноклеточная анемия; оральная контрацепция препаратами с высоким содержанием эстрогенов; постменопаузная эстроген-замещающая терапия; недостаточная физическая активность; ожирение; особенности диеты и питания.

2. Потенциально модифицируемые ФР - это заболевания и патологические состояния, которые поддаются частичной коррекции и снижению степени их влияния в результате терапевтических воздействий, выполнения медицинских рекомендаций и коррекции образа жизни. К ним относятся: мигрень; метаболический синдром; наркомания; апноэ во сне; гипергомоцистеинемия; хронические инфекции и воспалительные процессы.

3.Немодифицируемые ФР - это физиологические состояния, не поддающиеся коррекции. К ним относятся пожилой возраст; пол; малый вес при рождении; наследственная предрасположенность.

Коррекция модифицируемых факторов риска.

Артериальная гипертензия (далее - АГ). Контроль АД и его нормализация являются одной из наиболее эффективных мер снижения риска развития инфаркта мозга. Рекомендуется обязательное измерение АД при профосмотрах, диспансерных посещениях и первичных обращениях пациента за медицинской помощью в организациях здравоохранения.

Предельно допустимый уровень АД среди общей популяции не должен превышать 140/90 мм рт.ст., у пациентов с сахарным диабетом или хронической почечной недостаточностью - не выше 130/80 мм рт.ст. Наиболее безопасным для людей старше 75 лет считается диапазон 140 - 150 / 90 - 80 мм рт.ст. Такие показатели позволяют избежать неблагоприятных ортостатических реакций и одновременно поддержать оптимальный уровень кровоснабжения мозга. Нормализация АД достигается за счет изменения образа жизни, отказа от вредных привычек, подбора гипотензивных средств и формирования у пациента установки строгой приверженности к проводимой коррекции АД.

Курение. Курение вдвое увеличивает риск развития ИМ, причем в большей степени у курящих женщин в сравнении с мужчинами. Полный отказ от курения снижает риск инфаркта мозга на 50%, а по истечении 5 лет после прекращения курения риск развития инсульта практически не отличается от такового у никогда не курящих. Общая стратегия прекращения курения должна включать комплексный подход, в том числе консультацию нарколога, никотинзамещающую терапию и лекарственные средства для прекращения курения. Необходим также отказ от воздействия табачного дыма (пассивного курения).

Сахарный диабет (далее - СД). Проводимое лечение первого и второго типов СД, поддерживающее уровень глюкозы крови в пределах допустимой нормы, позволяет в значительной степени снизить риск инфаркта мозга. Рекомендуется строгий контроль АД и при сопутствующей АГ назначение гипотензивных препаратов. Назначение статинов при СД с дислипидемией снижает риск инфаркта мозга особенно при других сопутствующих факторах риска. Назначение аспирина для первичной профилактики ИМ рекомендовано пациентам с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, а при его непереносимости - дипиридамол.

Дислипидемия. С целью профилактики гиперлипидемии рекомендуется контроль уровня холестерина в сыворотке крови. Предельно допустимый уровень сывороточного холестерина - 5 ммоль/л. Пациентам с ИБС и СД коррекция липидных нарушений осуществляется при назначении специальной диеты (понижающей уровень липопротеидов низкой плотности (далее - ЛПНП)). Основным источником насыщенного жира и холестерина являются жирные сорта мяса (баранина и свинина), яйца и молочные продукты. В связи с этим рекомендуется употребление в пищу нежирных сортов мяса (говядина, куриное филе), рыбы и обезжиренных молочных продуктов.

Если в течение 6 месяцев у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (СД, ИБС) при среднем или высоком уровне холестерина и ЛПНП в сыворотке крови не удается снизить его уровень до 5 ммоль/л, рекомендуется назначение лекарственных средств группы статинов и коррекция образа жизни (исключение вредных привычек, правильное питание, достаточный уровень физических нагрузок и другие).

Заболевания сердца, связанные с повышенным риском инфаркта мозга. Всем пациентам с недавно перенесенным инфарктом миокарда (до 3 месяцев) и постинфарктной аневризмой левого желудочка пристеночным тромбом или сегментарной акинезией левого желудочка для предупреждения инфаркта мозга рекомендуется назначение варфарина (целевое МНО - 2,5; диапазон - 2,5 - 3,0).

Оральная контрацепция препаратами с высоким содержанием эстрогенов. Прием оральных контрацептивов в дозе более 50 мг в сутки увеличивает риск развития инфаркта мозга. Женщинам после 35 лет, курящим, страдающим АГ, мигренью, гиперхолестеринемией, ожирением, предшествующими тромбоэмболическими эпизодами, не рекомендуется использование оральных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов. Этой группе женщин необходимо назначать контрацептивы с низким содержанием эстрогенов или другие альтернативные противозачаточные средства. В тех случаях когда женщины, несмотря на имеющиеся факторы риска, принимают оральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов, рекомендуется одновременно интенсивная коррекция всех имеющихся факторов риска.

Постменопаузная эстроген-замещающая терапия. Не рекомендуется использование гормональной заместительной терапии (эстроген / прогестерон) женщинам в менопаузе для первичной профилактики инфаркта мозга.

Недостаточная физическая активность. Достаточный уровень физической активности является фактором профилактики инсульта. Для первичной профилактики ИМ рекомендуется умеренная физическая активность (вызывает незначительную потливость и незначительное учащение ЧСС) продолжительностью 150 мин (2 ч 30 мин) в неделю или интенсивная - 75 мин (1 ч 15 мин) в неделю.

Ожирение и распределение жира. Согласно современным представлениям индекс массы тела от 25 до 29,9 кг/кв.м классифицируется как превышение веса, а индекс массы тела свыше 30,0 кг/кв.м - ожирение. Абдоминальное ожирение, как независимый фактор риска  развития инфаркта мозга, устанавливается в тех случаях, когда окружность талии более 102 см у мужчин и 88 см у женщин. Риск развития инсульта в возрасте до 65 лет увеличивается, если соотношение окружности талии и бедер у мужчин превышает значение 0,93, а у женщин - 0,86. Пациентам с повышенным весом и ожирением рекомендуется снижение массы тела с целью снижения АД и профилактики инфаркта мозга. Необходимого снижения массы тела удается добиться в большинстве случаев путем назначения индивидуальной низкокалорийной диеты (800 - 1000 ккал), специального комплекса физических упражнений и адекватной физической нагрузки.

Питание и диета. Уменьшение потребления пищевой соли (натрия) до 2,3 г/сут и повышение потребления калия до 4,7 г/сут предупреждают повышение АД. Диета с богатым содержанием фруктов и овощей, обезжиренных молочных продуктов и исключением насыщенных жиров способствует профилактике инфаркта мозга.

Потенциально модифицируемые факторы риска.

Мигрень. Приступ мигренозной головной боли, особенно с аурой, у женщин старше 55 лет может привести к развитию инфаркта мозга. В связи с этим рекомендуется обязательное лечение самого приступа мигрени, а при умеренной и высокой их частоте - проведение курса лечения, направленного на снижение кратности и выраженности мигренозных пароксизмов.

Метаболический синдром. Рекомендуется лечение каждого компонента метаболического синдрома, включая коррекцию образа жизни (гимнастика, снижение веса, диета) и назначение лекарственных средств - гипотензивных, гипогликемических и антиагрегантов, и статинов.

Злоупотребление алкоголем. Высокие дозы алкоголя увеличивают риск развития инфаркта мозга. Лицам, страдающим алкогольной зависимостью, беременным женщинам рекомендуется полностью отказаться от спиртного.

Наркотики. Прием героина, амфетаминов, кокаина, фенциклидина и других наркотических средств является одним из основных факторов риска развития инсульта у молодых лиц (до 45 лет). Лечение наркозависимости проводится наркологом.

Апноэ во сне. Остановка дыхания во сне связана с различными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и является значимой в сочетании с абдоминальным ожирением, АГ, ИБС. Пациентам, страдающим апноэ во сне в сочетании с абдоминальным ожирением, АГ, ИБС, рекомендуется коррекция образа жизни (гимнастика, снижение веса, диета) и назначение гипотензивных лекарственных средств.

Хронические инфекции и воспалительные процессы. Пациенты, страдающие ревматоидным артритом и системной красной волчанкой, относятся к повышенному риску развития инфаркта мозга. Пациентам с положительным C-реактивным белком и дислипидемией рекомендуется прием лекарственных средств группы статинов. Пациентам с факторами риска  инсульта показана ежегодная вакцинация против вируса гриппа.

Немодифицируемые факторы риска.

Пожилой возраст.  Инфаркт мозга - это заболевание преимущественно людей пожилого возраста. Средний возраст больных с инсультом составляет 73 - 75 лет, три четверти инфарктов мозга возникает после 65 лет. В связи с увеличением населения пожилого возраста рекомендуется профилактика факторов риска, ассоциированных с пожилым возрастом – фибрилляция предсердий, стеноз каротидных артерий, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, метаболический синдром.

Пол.  Инфаркт мозга чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, в возрасте от 44 до 85 лет, после 85 лет - у женщин.

Малый вес при рождении. Частота инфаркта мозга возрастает вдвое среди лиц, чей вес при рождении составлял менее 2,5 кг в сравнении с теми, у кого вес был 4 кг и более. У пациентов с низким весом при рождении отмечена большая частота смертности от инсульта.

Наследственный фактор. Семейный анамнез инфаркта мозга увеличивает вероятность его возникновения на 30%.

Основными симптомы развития инфаркта головного мозга являются:

• слабость или онемение половины тела;
• потеря чувствительности в конечностях;
• интенсивная головная боль;
• затруднённая речь;
• нарушение ориентации во времени и пространстве;
• лёгкая оглушённость;
• сонливость;
• шаткость;
• головокружение с рвотой и тошнотой.

Очень важно обратиться к врачу при первых симптомах заболевания и  не приступать к самостоятельному лечению. Раннее обращение за медицинской помощью, не позднее 4,5 часов от появления первых симптомов, дает возможность, при отсутствии противопоказаний, провести пациенту тромболитическую терапию. Это дает надежду для больных с инсультами головного мозга на быстрое выздоровление, снижение продолжительности нетрудоспособности и улучшение качества дальнейшей жизни после выписки со стационарного лечения.

Врач-терапевт участковый
(зав. терапевтического отделения поликлиники) И.И. Буткевич