Ошмянская центральная районная больница

Навыками эффективного общения с пациентами поделился выпускник Высшей школы онкологии Фонда  профилактики рака, врач-онколог НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова (Санкт-Петербург) Максим Котов на лекции,  прошедшей в РНПЦ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова.

Калгари-Кембриджская модель медицинской  консультации

Руководство разработано специалистами медицинского факультета Кембриджского университета и университета канадского города Калгари. Впервые опубликовано в 1996 году. 

В данной модели выделяется пять последовательно сменяющих друг друга этапов. На каждом этапе есть задачи, которые необходимо решить, используя определенные навыки. Также присутствуют два непрерывных процесса, идущих от начала до конца консультации. Начало приема →  сбор информации → структурирование консультации → выстраивание отношений → осмотр  → разъяснение и планирование → завершение приема.

Основная задача врача в начале консультации — выявить истинную проблему, с которой обратился пациент.

Для достижения максимальной эффективности в профессиональной деятельности каждый врач должен хорошо знать закономерности и особенности процесса общения, а также причины возникновения барьеров при межличностном взаимодействии.

Навыки общения с пациентами необходимо изучать и преподавать наряду с клиническими дисциплинами. 

Принципы обучения навыкам общения с пациентами заключаются в обучении конкретным знаниям, меняющим поведение ученика. Методы экспериментального поведения: наблюдение, обратная связь от тренера, репетиции. Обучение основано на конкретных проблемах ученика. Сопровождается развитием таких качеств, как сострадание, внимательность, честность.

Навыки общения с пациентами = эффективная консультация. Позволяет получить более точную и клинически значимую информацию от пациента. Улучшает понимание и запоминание им информации. Повышает удовлетворенность пациента и врача, доверие между ними, приверженность к лечению. Выступает в качестве профилактики жалоб и судебных исков. 

Типы коммуникативных навыков. Содержательные: информация, которую врачи сообщают пациентам, и получают от них содержание вопросов (о чем спрашивают). Технические: вербальные и невербальные навыки сообщения и сбора информации, построение доверительных отношений и структурирования консультации (как спрашивают). Навыки восприятия и принятия решений: чувства и мысли относительно пациента и его болезни (о чем думают, когда спрашивают). 

Проблемы в начале консультации. Ряд исследований показал, что при первичном обращении к врачам общей практики 54 % жалоб пациентов не выявлены, в 45% случаях не найдена основная цель обращения. В 50 % случаев врачи не признавали основной проблемы пациента. Врачи общей практики перебивали пришедших на прием в среднем спустя 18 секунд после заданного вопроса, что стало причиной большого количества невыявленных проблем. 

Подготовка к консультации. Обеспечьте уровень личного комфорта — утолите чувство голода или жажды, проветрите помещение. Подготовьте необходимые для консультации материалы — амбулаторную карту, медицинские изображения. Закончите все приготовления перед приветствием пациента.

Установление первичного контакта. Приветствие пациента, представление себя, определение своей роли (врач/ординатор/социальный работник), обращение (Как к вам можно обращаться?), проявление уважения и интереса, забота о физическом комфорте пришедшего на прием. 

Проблемы при сборе информации. При анализе двух тысяч врачебных консультаций выяснилось, что большинство врачей придерживаются закрытого стиля общения и не одобряют, когда пациент высказывает свои мысли. До обучения навыкам общения врачи смогли выяснить только 60 % всех жалоб и проблем пациентов. Они подавали вербальные и невербальные сигналы, однако доктора реагировали на них только в 21 % случаев.

Задачи при сборе информации. Получение полной и точной информации (биомедицинский аспект, взгляд пациента, контекстная информация), выстраивание доверительных отношений, структурирование (для эффективного сбора информации).

Традиционная  медицинская  консультация 

Схема. Жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, семейный анамнез, аллергия и лекарственная непереносимость, осмотр по органам и системам, диагноз. 

Преимущества. Научный подход; четкая структура, предотвращающая пропуск важной информации и унифицированная для любых заболеваний; точный и универсальный способ регистрации информации в медицинской  документации. 

Недостатки. Уделяется внимание отдельным симптомам и признакам заболевания, а не проблемам конкретного пациента. Сосредоточенность на том, что можно количественно измерить (частота пульса, частота дыхательных движений, уровень гемоглобина). Чувства, мысли пациента являются субъективными, а значит не заслуживают внимания. Использование закрытых вопросов. 

Техника вопросов 

На закрытый вопрос дается короткий односложный ответ «да» или «нет». Открытый направлен на введение в область опроса без цели фокусирования ответа респондента; направляет пациента в конкретную область, оставляя свободу для ответа. 

Конус (воронка) от открытого к закрытому. Общее правило задавания вопросов: вначале открытые, затем направленные открытые, к концу — закрытые. 

Преимущества открытых вопросов. Предлагают пациенту рассказать историю более полно. Предотвращают упущение важных моментов. Дают время врачу подумать над клинической ситуацией, пока пациент рассказывает. Способствуют более эффективному диагностическому мышлению, вовлечению пациента (а не доминирование врача). 

Перефразирование. Передача своими словами смысла и чувств, заключенных в сообщении пациента. Самое главное — не интерпретировать его с позиции врача. Одновременно позволяет упростить, обобщить и уточнить. 

Разделение мысли с пациентом. Позволяет пациенту понять суть намерений врача, повышает доверие, облегчает понимание, способствует свободному рассказу. (Доктор: «Иногда такие боли в груди могут быть вызваны стрессом, и мне интересно, имеет ли это отношение к вам?») 

Обобщение 

При помощи открытых вопросов и активного слушания выясняются жалобы пациента («Таким образом, вас беспокоят усталость, головные боли и одышка»).

Польза для пациента. Демонстрирует, что его слушали; позволяет проверить понимание ситуации врачом; дает возможность подтвердить или опровергнуть интерпретацию врача. Предлагает пациенту двигаться дальше.

Польза для врача. Наиболее точный сбор информации и наилучшее ее запоминание; возможность уточнить и проверить полученные сведения, поделиться мыслями с пациентом; создание доверительных отношений.

Объем информации

На 20 % консультаций врачей общей практики не обсуждалось назначение лекарств, на 30 % врач не упоминал название и назначение лекарств, на 80 % не обсуждалась дозировка, на 90 % — продолжительность курса лечения. При выписывании новых лекарственных средств инструкции обсуждались в 75,9 %, побочные эффекты и непредвиденные реакции — редко, причины для повторной консультации — в 35,4 % случаев, проблемы комплаенса — в 5 %. 

Поведение врача при окончании консультации. По результатам  исследований 75 % специалистов уточняют дальнейший план действий пациента, 56 % ориентируют его на следующие шаги, 53 % разъясняют информацию  о болезни и лечении, 34 % проверяют, как их поняли, 25 % интересуются,  есть ли еще вопросы.  

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Представители помогающих профессий испытывают повышенную психоэмоциональную нагрузку  и подвергаются высокому риску профессионального выгорания. Им важно контролировать свое самочувствие, ведь эффективно оказывать помощь другому человеку может только тот, кто сам здоров и благополучен.

Причин стресса, вызванного профессиональной деятельностью, множество. Это могут быть как повышенная ответственность за качество работы (своей и подчиненных), чрезмерные нагрузки, ускоряющийся темп, слишком широкий круг обязанностей, так и непростые взаимоотношения с руководством, коллегами, пациентами. Последствием хронического стресса становится психоэмоциональное выгорание. Это состояние характеризуется истощением нервной системы, снижением уровня энергии, производительности труда, утратой интереса и энтузиазма, более низкой эффективностью, внутренней неудовлетворенностью, пессимизмом и цинизмом.

Часто в суете повседневных дел мы не замечаем собственного напряжения и можем пропустить первые тревожные признаки. Рекомендуется периодически (раз в 3–4 месяца) проходить тест для определения своего состояния.

Диагностируем  уровень стресса

Укажите, в какой степени перечисленные симптомы были характерны для вас в последние месяц-два:  0 баллов — никогда, 1 балл — иногда, 2 балла — достаточно часто, 3 балла — часто, 4 балла — почти всегда.

• Легко устаете, часто чувствуете усталость, даже если хорошо выспались.
• Вас раздражают небольшие неудобства, требования других людей, их рассказы о повседневной деятельности.
• Чувствуете, что стали более критичным, циничным.
• Страдаете от беспричинной печали, плачете чаще, чем обычно.
• Стали рассеянным, забываете о назначенных встречах, сроках и т. д.
• Меньше общаетесь с членами семьи, реже встречаетесь с друзьями, избегаете общества даже близких людей и предпочитаете одиночество.
• Выполнение обычных обязанностей требует от вас усилий.
• Беспокоит состояние здоровья, например затяжные простуды, частые головные боли.
• Чувствуете смятение или дезориентацию, когда заканчивается рабочий день.
• Потеряли интерес к занятиям, которые ранее доставляли удовольствие.
• Не испытываете энтузиазма в отношении работы, возникает ощущение ее ненужности.
• Трудитесь менее продуктивно,  чем могли бы.
• Изменилось пищевое поведение, вы начали больше курить, употреблять алкоголь.

Полученные баллы суммируются.

0–15 баллов — вы адекватно справляетесь с повседневным стрессом, вызванным профессиональной деятельностью.

16–25 баллов — вероятно, вы страдаете от стресса, связанного с работой. Рекомендуется принять превентивные меры (самопомощь, поддержка коллег и близких людей).

26–35 баллов — большой риск эмоционального выгорания. Рекомендуется использовать все уровни психологической поддержки, в некоторых случаях следует обратиться за помощью к специалисту.

Больше 35 баллов — вероятнее всего, у вас уже проявляется синдром профессионального выгорания. Рекомендуется использовать все уровни психологической поддержки и обратиться за помощью к специалисту.

Как помочь себе самому

Телесно-ориентированные техники весьма эффективны для профилактики стресса, избавления от негативных эмоций. Поскольку психика и тело функционируют в одном режиме, то, когда человек испытывает эмоциональный дискомфорт, мышцы тоже напрягаются, формируя так называемый мышечный панцирь. Эту взаимосвязь можно использовать в обратном направлении: расслабляя тело, успокаивать нервную систему.

Дыхательные техники помогают справиться с раздражением и усталостью. Спокойное глубокое дыхание активизирует деятельность парасимпатической нервной системы, выработка гормонов стресса уменьшается — и человек успокаивается.

Техники переключения внимания помогают разорвать сценарий деструктивного диалога и переключить мыслительную деятельность на продуктивную работу.

Техники визуализации способствуют сохранению внутреннего мира человека от внешнего вмешательства. Также с их помощью можно быстро освободиться от напряжения, негативных мыслей и эмоций.

Парадоксальные техники эффективны при работе со страхами, фобиями, при нарушениях сна и невротических состояниях. Они дают как мгновенный, так и пролонгированный эффект, поэтому могут использоваться сразу или спустя время (самостоятельно или совместно с аналитическими техниками). Метод парадоксальных интенций основан на специфической способности человека отстраняться от проблемной ситуации, если утрировать ее до абсурда и сделать смешной.

Аналитическая «медитация» используется, когда переживания по поводу проблемной ситуации не проходят в течение трех и более дней. Ум и психика требуют такого же регулярного и тщательного очищения, как и тело.

Одна из самых действенных методик самостоятельной работы с негативными переживаниями и эмоциями — техника выписывания. На листе бумаги надо описать все негативные эмоции, сомнения и навязчивые мысли, после чего порвать и выбросить этот лист или сжечь. Процесс можно повторять до тех пор, пока не почувствуете облегчение. В некоторых вариантах выполнения данной техники следует написать 40 «писем».

Полезно регулярно проводить самоанализ, направленный на выявление собственных ресурсов и поиск более эффективной стратегии решения проблем. Это позволяет расширить диапазон моделей реагирования и в будущем не повторять ошибочных действий.

Задайте себе три вопроса в ходе анализа ситуации и собственных действий:

1. Что я сделал правильно?

2. Что можно было сделать по-другому и как именно? (Необходимо найти не меньше трех альтернативных вариантов, как поступать в подобной ситуации, обдумать их, а лучше записать. Тогда в следующий раз у вас в запасе будет хорошее решение или подходящий ответ.)

3. Что можно сделать, чтобы результат был более эффективным? Нужна ли помощь компетентного человека или определенные знания, умения, навыки?

Ответив на эти вопросы, вы получите руководство к действию в той или иной ситуации.

Оксана Никитич, эксперт по психологической поддержке Белорусского общества Красного Креста.

Источник: МедВестник

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Право все больше и больше проникает во все сферы общественной жизни, и все чаще люди решают спорные вопросы в суде, ссылаясь на нормы закона. Это явление не обошло стороной и медицину. Очевидно, что сегодня врачам и другому медицинскому персоналу совсем не помешают знания по юриспруденции. Один из наиболее интересных для медицинского сообщества моментов – вопрос медицинской ошибки и ответственности за нее.

Наверное, многим это покажется странным, но в белорусской системе права понимание «медицинской ошибки» как правового термина попросту отсутствует. Вместе с тем на бытовом уровне под медицинской ошибкой обычно понимаются такие действия врача, которые нанесли вред пациенту, в том числе его здоровью, и в этом есть вина медработника.

Когда мы говорим о медицинской ошибке, нужно понимать, что медицинский персонал отвечает за свои действия в нескольких плоскостях: гражданско-правовой, уголовной, административной, трудовой и так далее. Что касается медицинской ошибки, то на первый план здесь выходят гражданско-правовые и уголовные аспекты проблемы. То есть, в зависимости от ситуации спор может решаться в рамках гражданского суда или уголовного дела. Заметим, что ответчиком в гражданском суде по делам о возмещении вреда вследствие ненадлежащего оказания медпомощи чаще всего является не сам медработник, а учреждение здравоохранения, где он работает. 

Согласно положениям статьи 933 Гражданского кодекса Республики Беларусь (ГК) ущерб, который причинен лицу или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном размере лицом, которое совершило вред.

 При этом часть 2 статьи 933 ГК закрепляет в качестве основания для возникновения обязанности о возмещении вреда наличие вины в действиях лица, совершившего вред (в случае с медицинской ошибкой под лицом в первую очередь будет пониматься именно учреждение здравоохранения, а не физическое лицо, врач). Вина лица, причинившего вред может быть, как прямой, так и в форме неосторожности. Как мы рассмотрим далее, в вопросах, связанных с медицинскими ошибками, форма вины не может быть умышленной, то есть, когда врач преднамеренно совершил ущерб, поскольку говорить об ошибке тогда уже не приходится...

 Заметим, что в некоторых случаях законодатель вводит обязанность возмещения вреда даже без наличия вины. Например, собственник автомобиля как источника повышенной опасности в любом случае отвечает за ущерб, нанесенный с использованием автомобиля. Но в большинстве случаев действует общее правило – обязанность возмещения вреда возникает только при условии вины.

 ***

 Надо иметь в виду, что лицо, к которому предъявлено требование, как правило, должно самостоятельно доказать отсутствие своей вины в причинении ущерба.

 При этом согласно части 3 статьи 933 ГК вред, совершенный правомерными действиями, подлежит возмещению лишь в случаях, предусмотренных законом.

 Таким образом, обобщая положения гражданского права, можно сформулировать следующие существенные для медработников тезисы.

Вред, причиненный здоровью пациента во время лечения, должен подлежать компенсации только в случае неправомерных действий врача (или другого медперсонала).

Обязательным условием для возмещения вреда является наличие вины в действиях медработника.

Однако возникает вопрос, возможны ли действия врача, которые одновременно являются и правомерными, и ошибочными?

Простого ответа, исходя из действующего законодательства, нет. Если проанализировать положения статей 50-51 Закона о здравоохранении, то можно сделать определенные выводы.

Так, статья 51 закрепляет обязанности врача (там идет речь и о другом медицинском персонале, но в данной статье мы ограничимся анализом именно с позиции врача) квалифицированно выполнять свои служебные обязанности.

При этом статья 50 закрепляет право врача на страхование от профессиональной ошибки, от которой пострадала жизнь или здоровье пациента и которая не связана с небрежным или невнимательным исполнением им служебных обязанностей. Однако дальше этой простой констатации профильный закон не идет и не объясняет, что имеется в виду под профессиональной ошибкой.

Интересно, что Закон о здравоохранении не предусматривает право пациента на компенсацию ущерба независимо от того, была ли она нанесена правомерными или неправомерными действиями. Из этого следует, что закон отсылает нас к общим принципам ответственности, закрепленными Гражданским кодексом, т.е. действует общее правило, так как не предусмотрено иного, – вред подлежит компенсации только в случае неправомерных действий врача.

***

Неправомерные действия могут быть и совершенными по неосторожности врача. 

Особый интерес представляет статья 162 Уголовного кодекса Республики Беларусь (УК) – ненадлежащее исполнение медицинским работником профессиональных обязанностей. С этой статьей имеет шанс познакомиться врач, когда в результате медицинской ошибки пациент получил тяжкие или менее тяжкие телесные повреждения.

Отметим, что нигде в законодательстве не закреплены упомянутые в статье 162 УК «профессиональные обязанности» медицинских работников. Закон об охране здоровья оперирует термином «должностные обязанности», которые определяются не профессией врача как таковой, а фактом занятия конкретной должности согласно штатного расписания. 

Трудовой кодекс Республики Беларусь (ТК) определяет профессию как род трудовой деятельности, который требует знаний и навыков, приобретаемых путем обучения и практического опыта. Статья 53 ТК говорит о «трудовых обязанностях». Таким образом, получается достаточно парадоксальная ситуация – статья 162 УК инкриминирует ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей, но нигде не разъясняется, какую конкретно профессиональную обязанность врач выполнил ненадлежащим образом и как это соотносится с должностными и рабочими обязанностями.

Как адвоката меня смущает автоматическое проставление знака равенства между профессиональными и должностными обязанностями, хотя обычно подход правоохранительных органов именно такой. Но буквальное толкование законов не дает нам ответа, что такое профессиональные обязанности врача, мы можем только логически синтезировать определение, но здесь возникает пространство для произвольных трактовок, что не всегда хорошо. Чтобы избежать сомнений, лучше привести терминологию всех законов в определенную структурированную и взаимосвязанную последовательность.

***

Должностные обязанности можно разделить на условные группы. Во-первых, обязанности, связанные с определенной профессией (так, например, врач должен знать современные методы и протоколы лечения, судья как юрист должен владеть актуальными законами и надлежаще их применять, инженер-строитель – иметь профильные знания, которые позволяют ему контролировать строительство и т. д.).

Однако есть должностные обязанности, которые имеют общеорганизационный характер и являются одинаковыми для представителей различных профессий:

• вовремя приходить на работу;
• выполнять приказы руководства;
• бережно относиться к имуществу учреждения, где работает, и др.

Есть также специфические служебные обязанности, свойственные лицу не только по роду занятий, то есть такие профессии, но и по определенной медицинской квалификации и должности. Согласитесь, что должностные обязанности терапевта поликлиники и хирурга в больнице во многом отличаются.

При этом, на мой взгляд, очень важно, чтобы в заключении о действиях врача, которое дают эксперты по статье 162 УК, а также в документах следственных органов давалась конкретная ссылка на то, какую конкретно профессиональную обязанность врач выполнил ненадлежащим образом, потому что статья предусматривает в качестве состава преступления именно ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей. В соответствии с УПК врач имеет полное право знать, в чем конкретно он подозревается или обвиняется. 

Однако на практике довольно часто приходится видеть заключения, в которых не указывается какую конкретную свою профессиональную обязанность врач нарушил. Просто констатируется, что есть осложнение или какое-то другое неблагоприятное для здоровья пациента последствие, а если есть осложнение, значит что-то было сделано не так, ведь если бы все было сделано правильно, то осложнения не было бы, а значит виноват врач.

Такие заключения и подобный подход вытесняют из правового поля понятие профессионального риска, то есть возможности недостижения результатов или получения отрицательных последствий без вины врача.

Конечно, каждый негативный результат имеет свою конкретную причину, однако не всегда осознание этой причины возможно для врача на данном этапе развития медицинской науки. А поскольку эта причина находится вне пределов осозноваемости, то врач не способен понять ее и принять необходимые меры по ее ликвидации. Это все равно что обвинять медиков Средневековья, что не стерилизовали инструменты и не знали о бактериях и вирусах.

Врач может выполнить 100 одинаковых медицинских манипуляций, и часть из них может быть не очень удачной даже при отсутствии явных недостатков и ошибок, так как не был учтен тот неизвестный фактор, влияющий на наличие определенного числа негативных последствий, и, возможно, этот фактор на данном этапе развития науки объективно не может быть определен.

***

Если уж зашла речь о заключениях экспертов, невозможно обойти и проблему участия главных специалистов по определенным врачебных профилям.

На мой взгляд, эта практика имеет определенные недостатки, так как должность главного штатного специалиста не совместима с требованиями к личности эксперта в уголовном процессе. Во-первых, по смыслу статьи 61 УПК главное - прежде всего незаинтересованность эксперта, его объективность, а главный штатный специалист является руководителем (пусть и не непосредственным) каждого профильного специалиста. Но и это половина проблемы. Представьте ситуацию, когда главный специалист сказал, что это «А», кто из других профильных специалистов этой медицинской специальности решится сказать, что это не «А», а, например, «Б» и тем самым фактически пойти против утверждения своего начальства в этом же или повторном экспертном заключении? На мой взгляд, эксперты при выдаче заключений не должны быть связаны подобными обстоятельствами, а риск этих факторов, как могущих повлиять на объективность - высокий.

Исключение профессионального риска из правового поля и переход на принцип «есть негативные последствия, значит есть и медицинская ошибка», в перспективе может привести и к другим неблагоприятным последствиям.

Например, представим себе, что есть медицинская процедура Х, которая может быть проведена двумя способами: «А», который более эффективен, но более сложный и имеет риск, пусть и небольшой, осложнений, и «Б», который является менее эффективным, но минимально рискованным.

Очевидно, есть вероятность того, что сработает человеческий фактор и врачи начнут массово вместо способа «А» применять способ «Б», чтобы перестраховаться и не иметь возможных претензий в случае возникновения осложнений.

***

Если проанализировать предусмотренный статьей 162 УК состав преступления, то он содержит такую форму вины, как неосторожность.

В свою очередь неосторожность состоит из таких форм как, легкомыслие и небрежность.

Преступление признается совершенным по легкомыслию, если лицо, его совершившее, предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своего действия или бездействия, но без достаточных оснований рассчитывало на их предотвращение.

Преступление признается совершенным по небрежности, если лицо, его совершившее, не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий своего действия или бездействия, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло их предвидеть.

Здесь же еще раз нужно отметить, что не может быть медицинской ошибки в форме умышленной вины, которая характеризуется наличием вины в форме:

• прямого умысла  – лицо знало, что делает неправильно, и намеренно и осознанно продолжало это делать;
• в форме косвенного умысла – лицо знало, что его действие (бездействие) является общественно опасным и нарушает закон, предвидело возможные опасные последствия своих поступков, однако отнеслось к ним равнодушно или не хотело их последствий.

 Такие поступки не могут считаться медицинской ошибкой и по справедливости должны вести к тому, что у англосаксонских юристов называется disbarment – запрет на профессиональную практику, когда поступок не совместим с профессиональным статусом, профессиональную дисквалификацию. Как правило, такая дисквалификация за подобные действия имеет пожизненный характер.

***

Открытым остается вопрос, являются ли медицинской ошибкой те неблагоприятные последствия, которые имели место не в результате умышленной или неосторожной вины врача?

Если вернуться к статье 50 Закона об охране здоровья, то там формально такой вид профессиональных ошибок упоминается, но не конкретизируется и не детализируется. С точки зрения юриста, раз такой вид медицинской ошибки указан в законе, то формально он есть. Однако если посмотреть на проблему шире и не стремиться приспособиться под недостатки юридической техники и систематики профильного закона, то здесь опять, наверное, все зависит от философского рассмотрения проблемы. Если за итоговый показатель лечения принимать наступление благоприятного результата, который предусмотрен настоящим лечением, то, конечно, выбор метода лечения, который не приводит к этому результату, является ошибочным.

Однако в этом случае возникает проблема степени медицинского познания клинической картины заболевания: всегда ли врач может на 100% осознавать истинное положение вещей и все факторы, которые в конкретном случае могут повлиять на лечение не абстрактного, а конкретного пациента? Наверное, не может.

Здесь напрашиваются параллели с судебной истиной. За судебную истину принимается то, что было установлено в ходе судебного разбирательства при выполнении процессуальных правил судебного разбирательства и исходя из тех доказательств, которые удалось объективно собрать по делу. Судебная истина может отличаться от объективной истины по причине того, что суд имел в распоряжении ограниченный набор доказательств для установления обстоятельств дела, которые позволили ему сделать соответствующие выводы по делу. И нет вины суда в том, что он вынес процессуально правильный, но фактически несправедливый приговор на основании тех доказательств, которые имелись в его распоряжении, при условии, что других доказательств он объективно получить не мог.

Поэтому дельта между объективной и субъективной клинической картиной, известной врачу при применении всех возможных и должных в данной ситуации средств медицинского познания, и образует зону профессионального риска врача, за которую он не должен нести юридическую ответственность, за исключением случаев, когда гарантировалось их не наступление согласно договору оказания медицинских услуг (например, коммерческое учреждение здравоохранения предупредило пациента, что 3-5% подобных операций требуют проведения повторных вмешательств, но обязалось в таком случае вернуть деньги или сделать вторую операцию клиенту бесплатно).

Подытоживая, хочется отметить, что вопросы медицинских ошибок, право на профессиональный риск являются слишком сложными, чтобы детально разобраться в этом в рамках одной статьи, а также очевидно, что эти вопросы нуждаются в детальном правовом урегулировании, что поможет защитить законные права добросовестных медработников и законные права и интересы их пациентов.

Виталь Коледа, адвокат, к.ю.н. (Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.)

Палата представителей Национального собрания Республики Беларусь в первом чтении приняла законопроекты об изменении законов «О вспомогательных репродуктивных технологиях» и «О трансплантации органов и тканей человека».

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

В Берлине прошел 54-й ежегодный конгресс Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета, в работе которого приняли участие сотрудники кафедры эндокринологии БГМУ. Наряду с глубоким анализом теоретической базы развития сахарного диабета и его осложнений обсуждались прикладные и практические вопросы.

Перспективные направления

Отдельная секция конгресса рассматривала итоги 40-летнего мониторинга пациентов с диабетом, включенных в Британское проспективное исследование сахарного диабета (UKPDS). Специалисты, проводившие исследование, отметили: 

• 50 % пациентов с СД 2-го типа на момент начала исследования имели различные осложнения;
• гипергликемия является независимым фактором риска коронарной болезни сердца;
• адекватный гликемический контроль обеспечивает снижение риска микрососудистых осложнений примерно на 25 %, макрососудистых — на 15 %;
• актуальна компенсация заболевания с момента выявления для обеспечения долгосрочного позитивного прогноза (объяснение феномена лучших исходов включает понимание роли «метаболической памяти», которая фиксирует внутриклеточные метаболические нарушения, не исчезающие после достижения компенсации). 

Приведенные результаты получены при использовании метформина, актуальность которого не снижается с годами, производных сульфонилмочевины (в исследовании использован глибенкламид) и инсулинотерапии без подключения современных возможностей лечения СД 2-го типа. На основании результатов этого исследования и других (ADVANCE, VADT, ACCORD, PROactive) были построены различные математические модели прогнозирования рисков прогрессирования заболевания. В заключение отмечено, что все модели приблизительны.  

Интерес вызвали сообщения об использовании современных технологий для мониторинга уровней гликемии при проведении инсулинотерапии. Наиболее часто используемый аппарат Free Style Libra (не зарегистрирован в Беларуси) сегодня позволяет 800 000 пациентов в мире контролировать гликемию до 288 раз в сутки и получать данные в режиме реального времени. При этом сделан акцент на оптимизацию управления диабетом за счет понимания индивидуальных колебаний гликемии при употреблении различных продуктов питания, а также на то, что уровень гликированного гемоглобина (является критерием компенсации углеводного обмена при диабете) может быть ложнонормальным при выраженной вариабельности гликемии. Также бесспорно доказаны преимущества помповой инсулинотерапии в условиях адекватной комплаентности пациентов.  

Что касается СД 1-го типа, отмечено, что это заболевание существенно негативизирует прогноз, сокращая продолжительность жизни, это определяют исследования по оптимизации его ведения. С увеличением длительности заболевания и возраста регистрируется рост массы тела пациентов, инсулинорезистентности и других кардиоваскулярных факторов риска. Перечисленные факты определяют исследования по использованию комбинированных подходов к лечению, когда к инсулинотерапии добавляют метформин, агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1, ингибиторы натриевого котранспортера глюкозы 2-го типа, аналоги амилина. 

На конгрессе были доложены результаты многоцентровых рандомизированных исследований по использованию различных агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида-1, включая оральную форму, ингибиторов натриевого котранспортера глюкозы 2-го типа, ингибиторов дипептидилпептидазы-4, продемонстрировавшие преимущества «новых» антигипергликемических препаратов. Представляют интерес для практического применения результаты исследования CARMELINA, в котором убедительно доказана безопасность ингибитора дипептидилпептидазы-4 линаглиптина у пациентов высокого кардиального риска и с хронической болезнью почек, отдаляя инициацию инсулинотерапии.  

Но наибольший интерес вызывают исследования ингибиторов натриевого котранспортера глюкозы 2-го типа (канаглифлозин, дапаглифлозин, эмпаглифлозин), обеспечивающих снижение риска кардиальных негативных исходов (MACE) и сердечной недостаточности, а также ренопротективный эффект. В то же время активно обсуждались потенциально негативные влияния препаратов этого класса (урогенитальные инфекции, повышение риска кетоацидоза и ампутаций). 

Перспективным направлением представляются исследования потенциала пептидов, проникающих через клетки (ССР-сеll penetrating peptides) и позволяющих обеспечить усиление абсорбции пептидных молекул в ЖКТ, что может быть основой для создания оральных форм препаратов инсулина, агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида-1 и гастроинтестинального пептида.  

Были приведены факты по обоснованности использования исследований в формате Real world data (RWD) и Real world evidence (RWE) для мониторинга безопасности и неблагоприятных событий в постмаркетинговом периоде и принятия регулирующих решений по использованию антидиабетических лекарственных средств. При проведении сравнения значимости рандомизированных клинических исследований сделано заключение, что такие исследования «зарегулированы», что может приводить к несколько отличающимся результатам в реальной клинической практике. Так, исследования RWE, основанные на анализе RWD (баз данных), по использованию метформина продемонстрировали его безопасность при хронической сердечной недостаточности. Были доложены результаты RWE по эффективности использования ингибитора натриевого котранспортера глюкозы 2-го типа (дапаглифлозин) (исследование CVD-Real, включавшее анализ наблюдений более чем за 400 000 пациентов из 6 стран). Выводы исследования подтвердили доложенные ранее результаты по снижению риска смерти на 49 % и риска госпитализации по причине хронической сердечной недостаточности на 36 %.  

Альтернативная система

Выступая с докладом «Диабет — разнообразное и гетерогенное заболевание», профессор Джеймс Гэвин затронул проблемные вопросы в отношении классификации сахарного диабета. Данная тема активно разрабатывается научной группой  Университета Пенсильвании (США) под руководством профессора Стэнли Шварца с 2016 года. Отмечается, что нынешняя система классификации обусловливает сложности в диагностике и лечении пациентов с диабетом преимущественно вследствие отсутствия точности определений СД 1-го и 2-го типа и латентного аутоиммунного диабета взрослых. Кроме того, используемая классификация сахарного диабета была сформулирована достаточно давно, поэтому не базируется на известных в настоящее время патофизиологических механизмах развития заболевания и методах лечения. 

Учитывая вышеизложенное, предложена альтернативная система классификации сахарного диабета. β-клеточная центрическая классификация — это новый подход, который позволяет устранить существующую путаницу используемой системы. Классификация, ориентированная на состояние β-клеток, предполагает, что для всех типов СД финальной стадией является нарушение функции и массы β-клеток поджелудочной железы. 

Взаимодействие между генетической предрасположенностью β-клеток с такими факторами, как инсулинорезистентность, восприимчивость к воздействию факторов окружающей среды, иммунная дисрегуляция/воспаление, приводят к формированию широкого спектра гипергликемических фенотипов в структуре СД. 

Данные факторы, отдельно или вместе, способствуют развитию дисфункции и далее потере функции b-клеток через 11 наиболее известных патофизиологических путей:  

• снижение инкретинового эффекта;  
• повышение секреции глюкагона вследствие дисфункции b-клеток; 
• повышение липолиза в жировой ткани; 
• снижение утилизации глюкозы периферическими тканями; 
• повышение продукции глюкозы печенью; 
• нарушение центральных механизмов регуляции пищевого поведения; 
• нарушение микробиоты кишечника;  
• иммунная дисрегуляция и нарушение провоспалительного статуса;  
• повышение абсорбции глюкозы в желудке и кишечнике;  
• повышение реабсорбции глюкозы почками; 
• финальный механизм — снижение секреции инсулина. 

Понимание вышеизложенных механизмов развития заболевания позволит в будущем обеспечить рациональный выбор для персонализированных методов лечения, в частности индивидуализировать коррекцию гипергликемии в зависимости от риска гипогликемии, наличия или риска повышения массы тела или нарушений пищевого поведения. 

Комплексный подход Знаковым событием конгресса стало представление согласованного консенсуса Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета и Американской диабетологической ассоциации по управлению гипергликемией при СД 2-го типа у взрослых. Новые рекомендации включают комплексный подход, так называемый пациент-ориентированный цикл принятия решений по управлению гликемией при СД 2-го типа, содержащий оценку анамнестических, клинико-лабораторных параметров у пациента, совместную разработку индивидуального плана лечения и мониторинга заболевания, а также согласованное принятие решение о необходимости изменения  лечения.  

Указанный подход направлен на предупреждение осложнений и оптимизацию качества жизни пациентов. 

Ключевые компоненты самоуправления диабетом:

• доказательность; 
• индивидуализация с учетом потребностей человека, включая язык и культуру; 
• наличие структурированной учебной программы, основанной на теории, со вспомогательными материалами;  
• обучение проводится подготовленными тренерами или преподавателями;
• обучение в группах или индивидуально; 
• учитываются потребности местного населения; 
• поддержка человека и его семьи в повышении знаний и навыков для самоуправления диабетом. 

Включает основные разделы: 

• патофизиология и варианты лечения СД; 
• использование ЛС; 
• мониторинг, профилактика, выявление и лечение острых и хронических осложнений; 
• решение психологических проблем; особые ситуаций (например, путешествие, пост);   
• доступность обучения в критические моменты (при диагностике, ежегодно, когда возникают осложнения, меняется лечение);  
• мониторинг состояния здоровья, качества жизни; 
• регулярный контроль качества лечения и самоконтроля.  

Подходы к фармакотерапии гипергликемии при СД 2-го типа также претерпели существенные изменения в сторону усложнения. Препаратом первого выбора остается метформин, использование которого определяется только наличием противопоказаний. 

Для терапии второй линии рекомендовано выделение четырех подгрупп:

• I — пациенты с установленным атеросклеротическим кардиоваскулярным заболеванием или хронической болезнью почек, когда лекарственными средствами второго выбора определены агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 и ингибиторы натриевого котранспортера глюкозы 2-го типа, а антигипергликемические препараты других классов рекомендуются к использованию как альтернативные;  
• II — пациенты, для которых основным критерием является снижение риска гипогликемий; рекомендованы ингибиторы дипептидилпептидазы-4, агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1, ингибиторы натриевого котранспортера глюкозы 2-го типа, тиазолидиндионы; 
• III — пациенты, для которых критерием выбора лечения является необходимость снижения или поддержания массы тела; оптимальными лекарственными средствами второго выбора определены агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 и ингибиторы натриевого котранспортера глюкозы 2-го типа, альтернативой лечения называется использование метаболической хирургии с целью не только снижения массы тела, но и оптимизации углеводного обмена; 
• IV — пациенты, при лечении которых основным критерием является стоимость; рекомендовано применение препаратов сульфонилмочевины и глитазонов.  

Существенным изменением подвергся и раздел инъекционной терапии, где препаратами первого выбора определены агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1. Только при выраженной декомпенсации и уровне гликированного гемоглобина более 11 % или наличии симптомов катаболизма (потеря массы тела, полиурия, полидипсия с наличием выраженного дефицита инсулина), а также при предполагаемом сахарном диабете 1-го типа рекомендовано назначение инсулина в качестве первой линии инъекционной терапии. 

Татьяна Мохорт, заведующая кафедрой эндокринологии БГМУ, доктор мед. наук, профессор; 

Алла Шепелькевич, профессор кафедры эндокринологии БГМУ, доктор мед. наук.

Источник: Медвестник

Болеть не любит никто. Но мелкие и не очень хвори то и дело нас настигают. Выявить их на ранней стадии, а то и вовсе предотвратить призваны профилактические медицинские осмотры. Вот только проходят их далеко не все. А ведь абсолютно здоровых людей нет, есть недообследованные. Так, отчасти шутя, отчасти всерьез любят повторять медики.

Есть ряд профессий, которые не связаны с так называемыми вредными или опасными условиями труда. Следовательно, и медосмотр для них не обязателен. В Ошмянском районе порядка 3 тысяч таких неучтенных работающих. Многие из них годами не обращаются за медицинской помощью. Простуду переносят на ногах, на разного рода «колики» стараются не обращать внимания, никаких анализов не сдают и обследований не проходят.

Именно для такой категории населения предусмотрена диспансеризация. Что это за «зверь» и как его одолеть с минимальной тратой времени и ущербом для нервной системы – поход в поликлинику нередко сопровождается повышенной тревожностью, — выяснял наш корреспондент.

На диспансеризацию мы отправились вместе со старшим инспектором управления образования Лилией Малашкевич. Как оказалось, Лилия Ивановна как раз из тех, кому некогда болеть и бегать по врачам. Последний раз она обращалась к медикам лет пять назад. Флюорографию на ее памяти тогда проходили в специально оборудованном автомобиле.

— Да когда это было?! – с легким укором невнимательной к собственному здоровью горожанке восклицают в поликлинике.

Впрочем, все по порядку. Начинать диспансеризацию, как и любой визит в поликлинику, следует с регистратуры. Нам повезло. Придя ровно в полдень, никаких привычных очередей мы не застали. Регистратор быстро нашла медицинскую карту и, попросив паспорт, занялась оформлением «зеленой карты». Так условно здесь называют пластиковую карту для медицинского обслуживания. Выдается она бесплатно и используется для получения скидок на лекарства, приобретаемые в аптеках государственной аптечной сети РУП «Белфармация».

Дальше нас направили в доврачебный кабинет. И здесь – о чудо! – очереди не было. Хотя, как отметила медсестра Оксана Шумская, утром такого практически не бывает. В доврачебном кабинете у пациента измеряют рост, вес, артериальное и внутриглазное давление, окружность талии, производят расчет индекса массы тела. Так что еще минут 10 – 15 придется уделить своему здоровью.

Получив направления на общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови и электрокардиограмму, которая делается после 40 лет, а также по показаниям, возвращаемся в регистратуру, за талонами. Ближе к обеду их уже, естественно, нет. Из чего делаем вывод, что утренний визит в поликлинику – а работает она с 7.30 – позволил бы в этот же день сдать необходимые анализы. Думаю, не надо напоминать про подготовку — забор крови делают натощак: общий — с 8.00 до 11.00 и с 14.00 до 15.00, биохимический — до 10.00.

Второй день в поликлинике начинаем со сдачи анализов крови. Талон на 8.15. Ожидающих, разумеется, много.

Шаг за шагом следуем по предложенному маршруту (на днях, кстати, красочный стенд со всеми этапами диспансеризации появился в регистратуре): проходим электрокардиограмму, флюорографию, гинекологический осмотр.

Мужчины в возрасте 50 — 65 лет и по показаниям сдают, помимо прочего, анализ крови на простатический специфический антиген, женщины старше 50 — проходят маммографию.

Итак, сдав весь обязательный минимум, через день, когда готовы результаты, отправляемся к терапевту.

— Если понадобится, он направит вас к более узкому специалисту, скажем, офтальмологу, — отмечает заведующая поликлиникой Инга Буткевич. — Диспансеризация позволяет оценить состояние здоровья человека, выявить факторы риска заболеваний и провести необходимую коррекцию.

В нашем случае, к счастью, обошлись стандартным набором. В итоге с диспансеризацией справились за три дня.

— Я даже рада, что на работе нам так настоятельно рекомендовали посетить врачей. а то вечно оправдываемся нехваткой времени. Каждый человек прежде всего сам должен быть заинтересован в ежегодном обследовании.

Людмила РЫБИК.

Фото Светланы МУЦЯНСКОЙ.

Источник: Ошмянский вестник